近年來，廈門市醫(yī)保部門直面群眾就醫(yī)購藥痛點難點，聚焦偏遠地區(qū)購藥不便、藥品安全風險以及醫(yī)保報銷手續(xù)繁瑣等問題，創(chuàng)新實施“一圖一碼一事”集成改革，以系統(tǒng)性舉措提升醫(yī)保服務效能和群眾滿意度。改革通過科學繪制醫(yī)療資源規(guī)劃圖、全面應用藥品追溯碼、高效辦成醫(yī)保關(guān)鍵事等措施，有效解除群眾后顧之憂，推動了醫(yī)?；鸢踩?guī)范運行。

繪好一張圖 資源配置更有序

2015年，廈門依規(guī)取消醫(yī)保定點審批后，兩年內(nèi)全市定點醫(yī)藥機構(gòu)快速增長。規(guī)模的急劇擴張，雖然增加了服務供給，但無序增長的環(huán)境易滋生欺詐騙保等損害群眾利益、危及醫(yī)保基金安全的違法違規(guī)現(xiàn)象。

針對醫(yī)保定點機構(gòu)“小、散、多”等治理難題，廈門市率先在全國開展醫(yī)保定點醫(yī)藥資源規(guī)劃，做好“定點規(guī)劃一張圖”，引導定點醫(yī)藥機構(gòu)合理布局，加強醫(yī)療資源統(tǒng)籌分配，滿足群眾就醫(yī)購藥需求。

優(yōu)化資源配置。根據(jù)已有定點資源覆蓋范圍、服務半徑、人群分布、疾病譜、就醫(yī)需求等關(guān)鍵要素，統(tǒng)籌計算服務缺口。在摸清底數(shù)、結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基礎(chǔ)上，細化資源規(guī)劃的存量管理和增量規(guī)劃。繼而開發(fā)建設(shè)醫(yī)保定點規(guī)劃信息系統(tǒng)，并實行動態(tài)優(yōu)化，每年將全市醫(yī)藥服務資源進行網(wǎng)格化解構(gòu)。最終制定差異化發(fā)展規(guī)劃，如資源相對飽和區(qū)域，鼓勵適當競爭提高服務質(zhì)量；相對平衡區(qū)域，擇優(yōu)納入管理提升服務可及性；相對不足區(qū)域，加強資源覆蓋，滿足就醫(yī)購藥需求，從而引導定點醫(yī)藥機構(gòu)合理布局、優(yōu)化結(jié)構(gòu)。

健全評估體系。構(gòu)建一套涵蓋布局合理、服務便民、管理規(guī)范等五大方面共計17項細化指標的評估體系。該體系通過細化量化評估指標，明確違規(guī)行為的處理規(guī)則，并完善協(xié)議退出機制，確保評估過程的嚴謹性。由于指標量化客觀，有效消除了自由裁量空間，不僅保障了評估的公平性、公正性和可操作性，更有效引導資源向服務相對薄弱的區(qū)域傾斜。

完善監(jiān)督機制。一方面，引入第三方評估機構(gòu)，同時與紀檢監(jiān)察部門緊密協(xié)作，形成監(jiān)督合力。具體操作上，對評估專家和被評估對象均實行“雙隨機”管理：評估當天隨機抽取專家組成員和評估對象；評估過程中，現(xiàn)場評分并當場公布評分結(jié)果，同時向醫(yī)藥機構(gòu)直接反饋評估情況。評估全程錄音錄像，做到全留痕、可核查、可追溯；另一方面，強化社會監(jiān)督，將相關(guān)的規(guī)劃設(shè)計方案與機構(gòu)布局地圖等核心信息在官方網(wǎng)站主動公開，廣泛接受社會監(jiān)督。

改革后，廈門市醫(yī)保定點服務機構(gòu)年增長率由2017年的39.2%降至目前0.8%，總體解決數(shù)量過多、供需失衡的問題。轉(zhuǎn)變不僅體現(xiàn)在增長率的下降，更重要的是樹立了嚴格準入、規(guī)范經(jīng)營的理念，促使醫(yī)藥機構(gòu)將重心轉(zhuǎn)向提升自身服務能力和質(zhì)量，著力“苦練內(nèi)功”。由此，廈門市逐步建立起一套“有進有出、優(yōu)勝劣汰”的動態(tài)調(diào)整長效機制。

用好一條碼 群眾購藥更安心

在國家醫(yī)保局部署下，廈門市率先啟動醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息采集與應用試點。面臨數(shù)據(jù)系統(tǒng)的升級改造，醫(yī)藥機構(gòu)普遍對改造流程復雜、成本增加、患者等候時間延長有擔憂，在廈門市委編辦的支持下，廈門市醫(yī)保部門迅速組建涵蓋監(jiān)管、信息等骨干組成的專班，走訪30余家定點機構(gòu)調(diào)研實情，明確“先藥店后醫(yī)療機構(gòu)、先整盒銷售后拆零銷售、先藥品后高值耗材、先信息歸集后擴展應用”的試點路徑，并推出系統(tǒng)改造支持、“頭雁”引領(lǐng)和分類培訓等“扶上馬”措施。

在國家醫(yī)保局和廈門市政府共同支持下，雙方共建全國首個藥品耗材追溯碼數(shù)據(jù)應用中心，為每盒藥品賦予唯一“身份證”，共同推動建立健全科學高效的全國醫(yī)保藥品耗材追溯碼應用管理體系。為推進該項工作，廈門市醫(yī)保部門制定了一套涵蓋溯源采集、激勵引導與便民查詢的智慧監(jiān)管體系。

推進“多碼匹配”，以數(shù)據(jù)技術(shù)支撐精準溯源。廈門市醫(yī)保部門通過推進“多碼匹配”機制，依托藥品追溯碼、耗材UDI碼、國家醫(yī)保編碼和商品條形碼，構(gòu)建全市統(tǒng)一的藥品耗材多碼匹配庫，供定點醫(yī)藥機構(gòu)查詢調(diào)用，全市定點醫(yī)藥機構(gòu)實現(xiàn)100%追溯碼信息采集全覆蓋，只需“掃一次碼”，即可完成識別、出庫、支付、結(jié)算全流程，實現(xiàn)對藥品全生命周期的精準跟蹤。

推進“應掃盡掃”，以激勵協(xié)同打通實施堵點。創(chuàng)新推出醫(yī)保基金績效管理舉措，以績效方式激勵引導醫(yī)院強化“賦碼溯源”自覺性。在全國率先實現(xiàn)了醫(yī)保項目與自費項目的采集全覆蓋、藥品追溯碼與耗材UDI碼的類別全覆蓋、定點藥店與定點醫(yī)療機構(gòu)的類型全覆蓋、“招—采—用”藥品耗材流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)的全覆蓋。

推進“愿查能查”，以服務強化監(jiān)管防范回流藥。拓展追溯碼應用維度，開發(fā)支持醫(yī)藥機構(gòu)查詢、申報和調(diào)用的多碼匹配數(shù)據(jù)庫，加強數(shù)據(jù)質(zhì)控，幫助定點醫(yī)藥機構(gòu)提升信息化和精細化管理水平。同時，構(gòu)建藥品重復銷售、串換及視頻監(jiān)控等風險預警模型，實現(xiàn)違法違規(guī)行為疑點可查可溯、永久存檔。積極推廣國家醫(yī)保APP“藥品信息查詢”功能，及時向公眾推送藥品安全提示，從源頭遏制假藥、劣藥和回流藥流通。

辦好一件事 群眾辦事享便利

“手機點了幾下，新生兒醫(yī)保參保報銷就‘秒批’了，太方便了！”剛生完二胎的市民鄭女士，還沒出院，就在“掌上”辦完了新生兒醫(yī)?！俺錾患隆?。5年前生育一胎時，鄭女士前后跑了好幾個部門，等了2個月，才拿到報銷的醫(yī)療費用。翻天覆地的變化，也讓這位“新廈門人”深切體會到廈門醫(yī)保的“速度”和“溫度”。針對醫(yī)保辦事不夠方便、報銷要墊資、跑腿等痛點、難點，廈門市積極推動醫(yī)保“高效辦成一件事”，創(chuàng)新打造醫(yī)保便民服務新模式。

推出“秒批秒辦”服務。廈門市在全國首創(chuàng)推出新生兒醫(yī)保參保報銷服務項目。新生兒父母足不出戶即可辦結(jié)新生兒參保及醫(yī)保待遇即時享受，辦事時限從60天縮短至線上1分鐘?！懊肱狈赵趶B門市開設(shè)產(chǎn)科的醫(yī)院已實現(xiàn)100%全覆蓋，有效銜接“出生一件事”。同時，在全省首推生育津貼申領(lǐng)“零跑”服務，將“人找待遇”轉(zhuǎn)變?yōu)椤按稣胰恕?。申領(lǐng)人根據(jù)短信提醒完善個人信息，即可靜待生育津貼待遇發(fā)放，全市16家定點醫(yī)療機構(gòu)上線該服務，服務范圍覆蓋全市6個轄區(qū)。此外，推動職工醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休“無感辦”，聯(lián)動組織部門、人社部門，以跨部門數(shù)據(jù)共享破解職工退休醫(yī)社?！岸啻芭堋彪y題。符合條件的養(yǎng)老退休職工可直接辦結(jié)醫(yī)保退休手續(xù)，年限不足需要補繳的人員也可收到提醒短信服務。截至今年10月，全市超14萬名退休人員在家“無感”直享醫(yī)保退休待遇。不僅如此，廈門市還在全省率先實現(xiàn)了省內(nèi)就醫(yī)免備案、省外就醫(yī)秒備案。

優(yōu)化升級“指尖上的醫(yī)保”。全市醫(yī)保系統(tǒng)嚴格落實省級醫(yī)保政務服務事項清單，實現(xiàn)市區(qū)經(jīng)辦窗口無差別辦理及公共服務事項“六統(tǒng)一”，線上線下服務無差別、同標準受理。打造綜合柜員服務模式，開通“老弱孕幼”綠色通道，服務事項100%實現(xiàn)“全城通辦”“一窗通辦”。落實承諾辦結(jié)、容缺受理機制，銜接“最多采一次”“電子證照”調(diào)用，辦事效率大幅提升。超過90%的醫(yī)保服務事項實現(xiàn)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，同步上線高頻便民查詢服務事項。充分發(fā)揮全市430余臺“e政務”自助機“分布廣、網(wǎng)點多”的綜合優(yōu)勢，集成上線醫(yī)保業(yè)務查詢辦理功能，推動醫(yī)保事項“7×24小時全天候”自助辦。延伸服務至全市41個鎮(zhèn)（街道）、551個村（社區(qū)）便民服務代辦點，通過靠前聯(lián)辦，12項醫(yī)保經(jīng)辦事項和35項醫(yī)保便民事項實現(xiàn)家門口“就近辦”。

探索打造“臺胞身邊的醫(yī)?！?。臺胞陳先生由于工作原因，與家人長期在廈門居住，對于醫(yī)保服務的提升，他感觸頗深?！敖”：送松婕暗氖掷m(xù)很繁瑣，原來要帶一大堆資料親自回臺辦理，時間長，現(xiàn)在在醫(yī)院就能直接辦，不用跑腿又省時，對我們臺胞來說太方便了。”2020年3月，針對在廈臺胞產(chǎn)生就醫(yī)費用回臺報銷困難的問題，廈門率先在臺胞就醫(yī)較多的長庚醫(yī)院設(shè)立醫(yī)保臺胞服務站，創(chuàng)新為臺胞提供健保門急診及住院（5日內(nèi)）醫(yī)療費核退協(xié)辦服務，臺胞只需在醫(yī)院一次性提交材料，報銷費用直接打入臺胞銀行賬戶。這幾年，陳先生小孩由于外傷及呼吸道感染等病癥，前后共在長庚醫(yī)院辦理了7次健保核退代辦，無需跑腿、費心，切實感受到廈門醫(yī)保服務的便捷。截至2025年7月，廈門健保核退協(xié)辦服務現(xiàn)已逐步推廣至22家醫(yī)院，覆蓋全市6個轄區(qū)。廈門還進一步優(yōu)化臺胞醫(yī)保結(jié)算服務，全國首創(chuàng)推行“醫(yī)保+公證”院內(nèi)服務，推動臺胞健保核退公證環(huán)節(jié)前移至醫(yī)保臺胞服務站，實現(xiàn)“院內(nèi)直辦”“線上公證”。如今，在廈臺胞發(fā)生住院5日以上（含5日）醫(yī)療費用，可直接在就近的醫(yī)保臺胞服務站完成涉臺公證所需材料的線上提交、申請和審核等全套手續(xù)，這些舉措有效簡化了流程，壓縮了辦理時間，真正做到了讓臺胞“少跑腿”，辦事更便利。（夏壹保）

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