近日，福建省委改革辦重點推介了廈門市醫(yī)保部門的一項改革典型案例，以供全省學習借鑒。

近年來，經(jīng)過一番探索，廈門市醫(yī)療保障局（以下簡稱廈門市醫(yī)保局）創(chuàng)建了保基本民生、保企業(yè)發(fā)展、?；鸢踩摹叭灰惑w”醫(yī)?，F(xiàn)代化治理模式。該模式被評為2022年福建省25個改革典型案例（包括10個改革品牌、15個改革試點成果）之一。

“醫(yī)?；鹗抢习傩盏木让X?！惫ぷ魅藛T介紹，為用好、管好醫(yī)?；?，解決市民群眾“看病難、看病貴”等民生問題，廈門市醫(yī)保局積極探索、大膽創(chuàng)新、綜合施策，分別從基金支付、藥械采購、基金監(jiān)管等領域全面開展系統(tǒng)集成改革，逐步探索建立了這一醫(yī)?，F(xiàn)代化治理模式。

據(jù)介紹，在基金支付方面，為破解基金配置難題，廈門市醫(yī)保局通過借鑒國際先進支付經(jīng)驗，在住院及門診全領域全國首創(chuàng)了“四個一”路徑，率先建立“總額預算下點數(shù)法”支付機制，有效保障了基金分配的科學合理，為改變醫(yī)保部門對醫(yī)院醫(yī)保費用的支付相對粗放及治理輕癥住院、小病大治、分解住院、重病推諉等“頑疾”提供了新方法，“廈門醫(yī)保支付DIP改革在全國71個試點城市評估中名列全國第一”。

其中，“四個一”分別為：“一個病種目錄庫”，即運用大數(shù)據(jù)，將全市所有醫(yī)療機構近3年的100余萬份病歷，按診斷及操作不同分為4473個病種；“一套分值付費標準”，即把原來定額支付改為病種分值支付，以近3年各病種平均醫(yī)療費為基準，結合疾病嚴重程度、疑難程度和治療方式的復雜程度等確定點數(shù)，并以醫(yī)?；鹂傤A算除以總點數(shù)，實現(xiàn)病種量化分值，做到醫(yī)療行為“可量化、可比較”；“一套支付考核評價體系”，即利用大數(shù)據(jù)快速監(jiān)測機制，正向引導醫(yī)院開展急危重癥診治、技術創(chuàng)新及成本管理，“疾病越重、難度越大，分值越高，劃撥基金越多”；“一個專家?guī)臁保淳x政府、醫(yī)院、藥企等領域?qū)I(yè)人才，成立涵蓋理論研究、專業(yè)技術、臨床實踐、財務精算、政策法務等11個領域的專家隊伍。

“基金支付的創(chuàng)新舉措，實現(xiàn)了醫(yī)?；鹋渲酶庸健⒕?、精準，在保證基金安全可控的同時，全面消除醫(yī)保基金劃撥過程中可能存在的尋租風險?！睆B門市醫(yī)保局工作人員介紹，得益于此，該市醫(yī)療費支出持續(xù)快速增長的趨勢得到扭轉，全市定點醫(yī)藥機構醫(yī)保費用增幅，由改革前的19.29%降至年平均9.19%；全市醫(yī)療服務能力顯著提升，本地參保人轉外就醫(yī)人數(shù)下降27%；患者“被出院”、分解住院等問題得到明顯改善，投訴量減少90%；群眾就醫(yī)負擔下降，全市職工、居民就醫(yī)現(xiàn)金自費的比例分別下降3.12%、4.02%。

而在藥械采購方面，廈門市醫(yī)保局通過執(zhí)行國家性醫(yī)保準入專項談判、集中采購試點及推廣等舉措，實現(xiàn)藥品、醫(yī)用耗材大幅降價，極大減輕患者醫(yī)療費負擔。特別是作為“4+7”國家組織藥品集中采購和使用試點城市之一，廈門開出全國第一張集采處方，有力破解“招而不采、采而不用”難題，為集采政策落地實施提供了經(jīng)驗。

期間，實施了一系列創(chuàng)新舉措。如，保障機制創(chuàng)新——廈門市醫(yī)保局聯(lián)動衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門，共同出臺配套措施，在藥品采購、使用、質(zhì)量監(jiān)管等環(huán)節(jié)形成合力，保障藥械集中采購落地實施；平臺創(chuàng)新——全國首創(chuàng)“國家組織藥品集中采購和使用監(jiān)管平臺”，對藥品采購、配送、結算、使用實行全流程閉環(huán)管理，不僅打通配送企業(yè)、藥械采購、貨款結算等平臺間的信息壁壘，還有效解決了藥品采購使用環(huán)節(jié)多、監(jiān)管難等問題，保障了“政策可落地、藥企可接受、醫(yī)院可執(zhí)行、患者可放心”；結算流程創(chuàng)新——在全國率先實行醫(yī)保部門與配送企業(yè)直接結算藥品貨款，使回款周期由原來最短3個月減少到27天，回款比例達100%，降低了企業(yè)交易成本，解決了醫(yī)院、藥企和醫(yī)保之間長期存在的“三角債”問題。此外，結余留用資金分配方案創(chuàng)新，即開發(fā)結余留用計算模塊，激勵醫(yī)療機構合理用藥、優(yōu)先使用中選產(chǎn)品，保障改革可持續(xù)。

一系列舉措下，廈門實現(xiàn)常態(tài)化制度化開展藥械集中采購和使用工作，截至2022年底，已落地執(zhí)行19批次國家和省組織藥械集采中選結果，涵蓋高血壓、糖尿病、抗感染、腫瘤等396種藥品以及冠脈支架、人工關節(jié)等19類醫(yī)用耗材，中選藥械平均價格降幅超50%，減少藥品費用超11億元，且患者使用高質(zhì)量藥品的比例也從集采前的50%上升到90%以上。

不僅如此，廈門有力保障了國家談判藥品快速落地執(zhí)行，2022年，全市醫(yī)療機構已采購230種國家談判藥品，采購量同比增長56.22%，降價惠及超十幾萬名患者，惠民政策受益面不斷擴大，特別是重大疾病用藥保障能力顯著提升，已有33名確診脊髓性肌萎縮癥（SMA）的罕見病患兒在廈治療，使用了每針價格從近70萬元降至3萬多元的“諾西那生鈉注射液”；還開通患者在藥店購藥的“雙通道”管理模式，有力提升國家談判藥品的保障水平。

此外，在基金監(jiān)管方面，廈門市醫(yī)保局在全國率先進行“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保智能監(jiān)管方式創(chuàng)新，著力打造醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管系統(tǒng)，用信息化監(jiān)管的“火眼金睛”守護醫(yī)?；?，有效防止了醫(yī)?；鸫罅苛魇?，在醫(yī)保智能監(jiān)控示范點終期評估中名列全國第二。

舉措之一是建立智能身份認證系統(tǒng)，即在全國率先將人臉識別核實技術應用于醫(yī)保監(jiān)管領域，通過實行參保人“刷臉”就醫(yī)以杜絕“假病人”、實行醫(yī)師“刷臉+定位”雙重認證以杜絕“假醫(yī)生”、實行住院參保人遠程“刷臉”以杜絕“假住院”。

舉措之二是建立智能視頻監(jiān)控系統(tǒng)，即在全市定點醫(yī)療機構收費處、取藥處、通道等關鍵公共場所安裝視頻監(jiān)控終端，實現(xiàn)24小時全時段、全場景監(jiān)控，目前已覆蓋近400家定點醫(yī)療機構，共安裝12000余個視頻監(jiān)控終端，覆蓋率達96%。

舉措之三是建立全流程智能審核系統(tǒng)，即通過事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核系統(tǒng)，實時動態(tài)審核門診及住院全量數(shù)據(jù)的合理性、規(guī)范性，將大量違規(guī)苗頭遏制在費用發(fā)生之前。

舉措之四是創(chuàng)新藥品包裝處置方法，即針對大數(shù)據(jù)分析研判出的倒賣風險大的藥品，采取拆零銷售、外包裝毀形處理等措施，從源頭上打擊倒賣藥品騙保行為。

據(jù)悉，上述舉措施行后，醫(yī)保監(jiān)管中的“識別身份真實性”難題得以有效破解，從而實現(xiàn)了事前、事中有效震懾空刷騙保行為，也解決了事后違規(guī)取證難問題，大大減少了冒卡就醫(yī)、掛證行醫(yī)、虛假住院等套取醫(yī)?；疬`規(guī)問題的發(fā)生。截至目前，廈門醫(yī)保部門共清理1126人次“掛證”醫(yī)生，與公安機關共同破獲橫跨全國8地市的重復參保報銷等欺詐騙保案件多起，挽回大量醫(yī)?；饟p失。

分享讓更多人看到