醫(yī)改是世界性難題。對于我國這樣一個(gè)發(fā)展中人口大國而言，“答題”的難度和挑戰(zhàn)不言而喻。

2012年以來，地處福建內(nèi)陸山區(qū)的三明市勇于涉“深水區(qū)”、敢于啃“硬骨頭”，不斷突破舊有利益樊籬和體制機(jī)制障礙，闖出了一條破解醫(yī)改難題的新路子，貢獻(xiàn)了中國新一輪醫(yī)改進(jìn)程中備受矚目的地方樣本。

小城市推動大改革

三明醫(yī)改，緣何而起？

不少三明人認(rèn)為，三明是一座因三線建設(shè)興起的工業(yè)城市，人口少、經(jīng)濟(jì)體量小、退休人員比重較高，“未富先老”現(xiàn)象明顯，醫(yī)�；�金曾經(jīng)面臨“穿底”風(fēng)險(xiǎn)。因此，三明醫(yī)改是一場“被逼出來的改革”。

然而，更深層次的動因，卻是醫(yī)療、醫(yī)藥體制長期存在的“頑疾”：醫(yī)�；�金的巨大浪費(fèi)，不合理的醫(yī)藥體制，有悖醫(yī)院治病救人的宗旨，讓一些患者蒙受著“看冤枉病、吃冤枉藥、花冤枉錢”的“二次傷害”。

醫(yī)改千頭萬緒，從哪里打響“第一槍”？三明瞄準(zhǔn)了虛高的藥價(jià)。2012年，三明通過重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用行為，實(shí)行藥品零差率銷售，當(dāng)年，全市醫(yī)藥收入年均增長15%的勢頭就降到了7%左右。

2013年以來，三明通過藥品耗材價(jià)格調(diào)整，共增加醫(yī)療服務(wù)收入48.7億元。同時(shí)，全市縣級以上公立醫(yī)院藥物占比從2011年的46.77%降到2019年的24.57%，而醫(yī)務(wù)性收入從18.37%上升為40.59%。

三明市副市長張?jiān)�明認(rèn)為，擠壓藥價(jià)虛高是醫(yī)改推進(jìn)的關(guān)鍵一步，也是最難的一步。以此為杠桿，三明進(jìn)而實(shí)行醫(yī)藥、醫(yī)保和醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動”改革，有力解決了醫(yī)改“碎片化”的問題。

在醫(yī)療服務(wù)方面，三明通過改革薪酬總量核定辦法，醫(yī)務(wù)人員的門診和手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)量直接與薪酬掛鉤。從2011年到2018年，全市縣級以上公立醫(yī)院平均年薪從4.22萬元上升到11.34萬元，醫(yī)務(wù)人員工作積極性大幅提升。

“讓廣大白衣天使拿著干凈而又體面的收入，專注于治病救人的使命，受到全社會的尊重�！比�明市尤溪縣總醫(yī)院黨委書記楊孝燈一語道破醫(yī)療改革的初心。

針對醫(yī)�；�金管理“九龍治水”的通病，三明在全國率先將原來分別隸屬于人社、衛(wèi)生等部門的24個(gè)醫(yī)�；�金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合，組建了三明市醫(yī)療保障基金管理中心。2016年，又率先將藥品采購和醫(yī)療服務(wù)定價(jià)等職能統(tǒng)一到全國率先組建的醫(yī)保局中。

“三保合一”后，三明推進(jìn)按次均費(fèi)用、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種復(fù)合付費(fèi)方式的改革，發(fā)揮醫(yī)保基金的杠桿作用，引導(dǎo)百姓正確就醫(yī)，控制不合理醫(yī)療支出。

尤溪縣西城鎮(zhèn)玉池村村民鄭秀珍去年健康體檢時(shí)篩查出惡性腫瘤，她選擇了在縣醫(yī)院做手術(shù)。一年下來，手術(shù)和用藥共3.8萬元，通過報(bào)銷后自付不到1000元�！霸诳h里看病，不僅報(bào)銷比例高，藥還都一樣，醫(yī)改真是普通百姓的福音�！编嵭阏涓屑さ卣f。

一組數(shù)據(jù)揭示了醫(yī)改帶來的直觀“紅利”： 2019年，三明人均醫(yī)療費(fèi)用1734元，僅為全國平均水平的46%，與此同時(shí)，基層就診率不斷提升，如三明下轄的將樂縣，縣域內(nèi)就診率從2015年的79.5%提高到現(xiàn)在的93.6%。

“動真碰硬”深化改革

“沒有一項(xiàng)改革是在和風(fēng)細(xì)雨中完成的。”這是三明醫(yī)改經(jīng)歷者說得最多的一句話。

三明醫(yī)改的每一項(xiàng)措施，都涉及復(fù)雜敏感的利益調(diào)整。為此，改革者乃至整個(gè)三明一度承受了巨大的壓力：對內(nèi)有個(gè)別醫(yī)護(hù)人員消極對待醫(yī)改，少數(shù)患者不理解醫(yī)改；對外則有醫(yī)藥代表放言丟掉三明市場。

在以“治亂”為主的改革早期，三明建立了跨地區(qū)藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購的“三明聯(lián)盟”，通過做大采購總量來換取藥企主動降價(jià)，這一改革舉措曾讓不少醫(yī)藥代表驚呼“三明動真格的了”“醫(yī)藥行業(yè)要重新洗牌了”。

“三明醫(yī)改可謂‘刀刀見血’，不是簡單動了個(gè)別人的‘奶酪’，而是徹底改變了‘從來如此’的利益分配格局，遭到阻撓是必然的�！� 三明市醫(yī)保局局長徐志鑾說。

開弓沒有回頭箭。讓人振奮的是，三明醫(yī)改最終“挺”了過來。

談起背后的“奧秘”，三明人將其歸功于歷屆黨委政府堅(jiān)守初心、堅(jiān)持原則的政治定力以及三明醫(yī)改敢于向醫(yī)療腐敗動刀子、向醫(yī)療不合理現(xiàn)象說“不”的勇氣和魄力。

“只要是對老百姓有利的事情，就放手去干！”在三明醫(yī)改一度遭到冷遇時(shí)，時(shí)任三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長的詹積富記得，當(dāng)時(shí)三明市黨政主要領(lǐng)導(dǎo)始終給與支持、勇于擔(dān)當(dāng)。

“敢為天下先”的三明醫(yī)改，在打出“三醫(yī)聯(lián)動”組合拳后，如今已經(jīng)進(jìn)入以“治未病”為重點(diǎn)的新階段，正著力構(gòu)建預(yù)防為主、防治結(jié)合的全民健康服務(wù)體系。

2017年，三明推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，形成上下聯(lián)動的緊密型醫(yī)療共同體，組建了10個(gè)縣級總醫(yī)院、2個(gè)市區(qū)緊密型醫(yī)聯(lián)體，構(gòu)建起了區(qū)域健康管護(hù)組織。通過實(shí)行醫(yī)保打包支付，對各總醫(yī)院實(shí)行“總額包干、超支自付、結(jié)余留用”，推動縣級醫(yī)療人才、診療病種、衛(wèi)生資源下沉到鄉(xiāng)村。

談起近年來醫(yī)院的變化，將樂縣總醫(yī)院心內(nèi)科副主任肖春林體會深刻：“新的體制下，醫(yī)生、護(hù)士每周都下去，不僅是坐診，還要指導(dǎo)衛(wèi)生院、衛(wèi)生所做好患者健康管理，到社區(qū)、農(nóng)村做講座。群眾少生病了，醫(yī)保資金結(jié)余了，大家參與健康管理也能提高績效�！�

肖春林說，慢病管好的直接紅利，就是發(fā)展為重病甚至死亡的人數(shù)下降了。目前，將樂縣已經(jīng)連續(xù)兩年實(shí)現(xiàn)腦卒中死亡人數(shù)下降。

不忘初心，改革再出發(fā)

“自始至終，三明醫(yī)改人始終謹(jǐn)記為何改、為誰改這一根本問題�！比�明市委書記林興祿斬釘截鐵地說。

2013年，三明將原先分散在人社、農(nóng)業(yè)、衛(wèi)生等部門的醫(yī)保職能集中時(shí)，新部門究竟叫“醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心”還是“醫(yī)療保障管理中心”存在意見分歧，最后決定：就叫“醫(yī)療保障管理中心”。

“保險(xiǎn)與保障，一字之差，體現(xiàn)的是政府承擔(dān)起保障和守護(hù)人民群眾健康責(zé)任的準(zhǔn)確定位�！闭卜e富說。

福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授鄭振佺說，三明醫(yī)改在前行過程中能夠不斷啃下各種“硬骨頭”，根本在于切實(shí)以人民為中心，堅(jiān)持黨對醫(yī)改工作的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，始終把人民生命安全和身體健康放在第一位。

2019年11月，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的通知》，要求充分發(fā)揮典型經(jīng)驗(yàn)對全局改革的示范、突破和帶動作用。

被視為新一輪中國醫(yī)改“試驗(yàn)田”的福建三明，于2019年12月啟動疾控綜合改革的新探索，設(shè)立“醫(yī)防融合辦公室”，推動實(shí)現(xiàn)專業(yè)人員、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、監(jiān)測報(bào)告、醫(yī)防資源、考核方式、數(shù)據(jù)信息“六融合”，更好地發(fā)揮健康管護(hù)組織作用，讓百姓少得病、晚得病、不得病。

三明市疾控中心主任朱道斌說，以前，醫(yī)院與疾控部門之間存在業(yè)務(wù)融合不緊、溝通存在壁壘、健康管理缺位等問題。在應(yīng)對新冠肺炎疫情的大戰(zhàn)大考中，醫(yī)防協(xié)同融合的新機(jī)制體現(xiàn)出了明顯成效和優(yōu)勢。

黨的十九屆五中全會提出，全面推進(jìn)健康中國建設(shè)，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置。

“新一輪醫(yī)改中，三明甘當(dāng)‘沖鋒陷陣’者。向著全民健康出發(fā)，三明將把有利于人民的改革進(jìn)行到底�！绷峙d祿說。（新華社記者陳弘毅）